Estructura organizativa

Marisa Pugès, Asociación "Altres camins en salut mental"


Aportaciones e interrogantes desde la práctica clínica

“Ella ha fracasado. A decir verdad, no es una escritora en absoluto; no es más que una excéntrica con talento… Ha fracasado y ahora vuelven las voces, que murmurarán nítidamente fuera de su campo de visión, ¡a su espalda! ¡Aquí! ¡no! se gira y se han ido a otro sitio. Han vuelto las voces y el dolor de cabeza se aproxima, tan cierto como la lluvia, ese dolor que aplastará su identidad, sea cual sea, y ocupará su lugar…”

¡Qué angustia sentir que uno está a punto de perderse! de perder su identidad, de perder los bordes, los cauces, los límites que nos definen como sujetos, sujetos al pensamiento, al deseo, a la voluntad. He escogido este fragmento del inicio de la película Las Horas (basada en la novela de Michael Cunningham) porque me ha parecido una buena descripción de la desesperación de una persona invadida por un trastorno mental que escapa a su voluntad y control y acaba de esta forma con su vida, sin que los que la quieren e intentan ayudarla puedan entender lo que le está ocurriendo. Es una enferma, hay que ocuparse de ella, sobretodo debe comer, descansar, asearse y seguir activa. Ella era escritora.

Tal como anuncia el título de mi exposición voy a intentar aportar algo a lo que hemos estado escuchando de parte de nuestras colegas de Buenos Aires. Por no repetir conceptos, puesto que partimos de similares líneas teóricas, creímos interesante poner sobre la mesa ciertas cuestiones que han ido surgiendo a partir de nuestra práctica clínica como acompañantes terapéuticos y desde diferentes aplicaciones.

Lo que voy a exponer es fruto del trabajo conjunto del grupo al que represento “Altres Camins en Salut Mental”, que lleva poco rodaje como equipo pero que cuenta con las aportaciones de cada profesional, con unas trayectorias diferentes en cuanto a la formación, universitaria y en psicoanálisis, en cuanto al país de origen y en cuanto a la práctica como acompañantes terapéuticos y en otras disciplinas de salud mental.

En primer lugar la cuestión de los límites, tan discutida pero de tan difícil acuerdo. ¿De qué límites hablamos?

Por un lado estarían los límites más o menos claros que tienen que ver con el encuadre y que afectan a los dos protagonistas del AT: horarios y honorarios, llamadas telefónicas, lugares de encuentro…Recordemos que el trabajo del At se inventa situación a situación, lo que le da su carácter de flexible, pero para ello es necesario que puedan mantenerse unos mínimos elementos estables.

Por otro el límite del ¿hasta cuándo? ¿Cuánto tiempo debe durar el acompañamiento? Claro que va a depender del tipo de paciente, de sus recursos, económicos y mentales, de los de su familia y de su patología, la del paciente y la de la familia, dado que es un recurso caso por caso, se va a tener en cuenta la particularidad de cada situación, y se plantearán unos objetivos u otros y aunque acostumbra a pasar que el paciente o la familia interrumpen de forma más o menos brusca, antes del tiempo que estimaríamos adecuado, quisiéramos pensar sobre qué criterios vamos a utilizar para decidir esta cuestión de la duración. Si se trata de conseguir algún logro concreto o se trata de otra cosa… sabemos que no es conveniente ni posible precisar de antemano ese tiempo, pero nos plantea dudas, éticas, sobretodo, cuando la duración se cuenta por años. Y porque nos parece básico que se pueda trabajar con tiempo la despedida.

Aprovecho este punto para introducir otra cuestión, para nosotros primordial y que guarda relación directa con la anterior: La demanda. La indicación fundamental es la demanda que un paciente realiza en relación a un sufrimiento. Entendemos que no hay estrategia posible, ni tratamiento que no se base en los recursos del paciente por mínimos que estos sean. No hay tratamiento que no apunte a una optimización de aquellos. La pregunta que podemos hacernos aquí sería ¿hasta dónde alcanza la función, del AT? ¿Las expectativas que puede poner en juego? Si tenemos en cuenta que uno de los objetivos que orienta nuestra tarea, tal como la pensamos, no es la de hacer desaparecer unos síntomas, si no la de procurar unas condiciones desde donde se facilite al individuo desplegar algo del orden de su deseo, de su subjetividad, es decir poder escuchar algo de su propia demanda, se genera un conflicto inevitable, pues lo más probable es que no coincida ésta con la demanda, manifiesta, de la familia con pedidos como “a ver si conseguimos de una vez que se enganche a alguna actividad…que se levante de la cama…que se motive, que se anime…que tenga amigos…” pedidos por otro lado que tienen una lógica desde el sufrimiento de la familia, al observar con angustia este aspecto deteriorante de la enfermedad, que se vive como dejadez, vagancia, cara dura…falta de voluntad, como si se tratase de una cuestión de voluntad. Y sobre todo y conectando con lo anterior se trata también de un conflicto con el tiempo…para conseguir una relación de confianza desde donde trabajar hace falta tiempo, un tiempo que no va a ser el mismo ni para la familia que espera resultados inmediatos, ni para el A ni, por supuesto, para el sujeto. Aunque me refiero al AT, aclaro que éste forma parte o debería, de un equipo de profesionales, pero este es otro tema.

“... a los locos nos gustaría que, de vez en cuando, nos preguntasen qué queremos” algo parecido le dice el personaje de Virginia Woolf a su marido al encontrarla después de recorrer muerto de miedo la distancia entre su casa de campo y la estación del tren que la hubiera llevado a Londres de no ser por la intervención de éste. El matrimonio Woolf se trasladó a este pequeño pueblo de las afueras pensando en la recuperación de la salud mental de Virgínia que había sufrido varios episodios depresivos en Londres, y dos intentos de suicidio. Se buscaba la tranquilidad y el alejamiento de aquellas situaciones capaces de enfermarla, pero ella parecía no estar del todo conforme: “más vale morir loca de atar en Londres que evaporarse en Richmond”.

¿Cómo acompañar al paciente en su deseo, que no es el de sus familiares ni el del AT ni el del equipo médico, ni siquiera del medio social? ¿cómo dejar lugar para que pueda aparecer ese deseo cuando no coincide con lo que se consideraría normalizado? ¿cómo empezar a trabajar si no hay demanda ninguna? ¿es una cuestión de ética? Se hace difícil trabajar con la familia para que pueda funcionar como parte del equipo sosteniendo eso, dejando un espacio vacío dónde algo de la singularidad del individuo pueda emerger. Trabajamos desde el supuesto de que el “enfermo”, viene ubicado en esta posición, la de pasivo como sujeto y nuestra tarea va a ser justamente acompañarlo a transformar algo de esa pasividad para ubicarse en otro lugar, y eso no pasa por que se apunte a hacer un taller de cocina, se trata de otra transformación más profunda la cual va a movilizar un buen número de resistencias, también y sobretodo de parte de la familia, ¿qué va a ocurrir después, quién va a representar ese papel? Dice una canción catalana, que nada tiene que ver con esto pero se me ha ocurrido mientras escribía, traduzco: “yo era el loco de la ciudad y tú me mataste, deberás substituirme de ahora en adelante” Si no ¿quién va a hacerse cargo de la locura? Pero ¿si el loco quiere seguir con su locura? ¿Tenemos derecho a intentar “curarlo”? Cuantas veces escuchamos, en los buenos momentos de la enfermedad, que estar loco es más divertido. Bueno sería en otro orden de cosas la cuestión de la eutanasia en el campo médico. ¿Qué hacer?

Y por otro lado resulta también dificultoso en algunos casos donde se genera una transferencia, y contratransferencia, muy intensa, poner freno al deseo del profesional acompañante, es por eso que insistimos en la cuestión del propio análisis, y de la formación y la supervisión, como parte del tratamiento, con un doble objetivo: ayudar a optimizar el trabajo que se está realizando con el sujeto y la familia y ayudar al profesional a elaborar las angustias que inevitablemente surgen cuando se trabaja con TMS y que facilitan actuaciones en relación con lo imaginario. Pero sobretodo y lo que resulta a veces más complicado es que se debería mantener la continuidad del trabajo en equipo. Por supuesto en este punto debería introducir la cuestión del AT como elemento de triangulación, indispensable para esta tarea. A veces nos preguntamos ¿quién es el tercero en esta relación de varios participantes? Y aunque haya varios personajes ¿es posible la triangulación? En algunos casos habríamos podido pensar que la demanda por parte de la familia de incluir un profesional de la salud mental significaba un intento de diferenciación y separación, pero no ha sido así y resulta difícil mantenerse en ese lugar que no te otorga el paciente ni la familia, y resulta más difícil cuando el profesional a cargo de la cura tampoco lo hace, pues no se ha podido establecer un trabajo de coordinación que coloque a cada uno en un lugar claro y diferenciado desde el cual actuar. ¿Cómo nos hemos organizado cuando ha ocurrido esto? Pues intentando crear unos lugares simbólicos a donde acudir desde el AT en momentos de necesidad. Invocando a los padres, al coordinador del equipo como representante de una legalidad, al propio médico como director de la cura…Organizando una estructura triangulada en nuestra cabeza. Es por eso que en la presentación como asociación de ats exigimos como requisito el trabajo en equipo donde exista como mínimo un terapeuta a cargo de la cura con el cual coordinarnos. Un terapeuta, con una posición ética que determine su modo de actuar como sostén de la transferencia en la singularidad de cada caso. Y poder así clarificar al máximo los lugares desde los principios. No obstante nos gustaría que este punto pudiera incluirse en el debate.

En otro orden de cosas: ¿quién va a sostener la demanda de AT? Nos encontramos a menudo con que los que sostenemos esa demanda somos los profesionales. ¿No debería llegar a producirse la situación en la que el propio paciente sostuviera su espacio? Esa situación sí se da y son a veces los familiares los que boicotean el dispositivo. ¿Tenemos algún mecanismo para defender los intereses del paciente a pesar de su familia? ¿Es posible resolver esa cuestión si no existe una relación transferencial familia-terapeuta?

Y hablando de la transferencia o ¿debería decir transferencias? Dado que intervienen tantos elementos en esta relación parece el tratamiento de un niño: padres, maestros, pediatra, analista… Creo que en este tema, aunque no me voy a extender, todavía hay mucho para trabajar, dado que partimos de la base de que la relación transferencial es un factor determinante del éxito o fracaso de un tratamiento. Una cosa es trabajar teniendo en cuenta la transferencia y otra trabajar desde la transferencia. Aquí tenemos otro límite que hace a la diferencia entre el terapeuta y el AT, ¿de qué transferencia se trata en cada caso? Una diferencia primordial es que el AT puede percibir la emergencia de fenómenos transferenciales pero no interpreta y como hemos visto el terapeuta presta su persona como soporte de la transferencia. El At en cambio soporta esa otra esena en la cotidianeidad. El modo especial de darse el vínculo tranferencial va definiendo los diferentes roles que el AT deberá jugar según la patología y los momentos que ésta deba atravesar. ¿De qué transferencia hablamos? ¿de qué modo de relación: bipolar, simbiótico, especular? Y dado que trabajamos con psicóticos y dado que su concepción del mundo y de las relaciones se caracteriza por la tendencia a la fragmentación: ¿estaríamos favoreciendo esto? Porque a veces sí que es verdad que hay muchas personas implicadas en un tratamiento. En este punto sigo insistiendo en que una de las funciones del AT debería ser la de unificar, función de puente entre todos los agentes que intervienen en el tratamiento y el ámbito de lo cotidiano y social puesto que es el profesional más próximo al paciente, en cuanto a que trabaja codo con codo en la realidad de lo cotidiano con él.

Recordemos además que el AT no es el analista o el médico-psiquiatra que puede manejarse con un encuadre diferente en el marco de una consulta o de un hospital. El AT tiene otro encuadre diferente y otra función, aunque acorde con el equipo, pero es otra función si se quiere más activa en relación a favorecer el despliegue de la subjetividad del paciente sin aplastarla. En este caso vemos que normalmente la demanda que se realiza a los profesionales de SM es de que el paciente se motive, se active, haga alguna actividad ¿qué actividad? En uno de los trabajos que se presentará mañana, queda muy bien reflejado este punto.
Nuestra protagonista, la de la película, ya realiza una actividad laboral y ¿le sirve de alguna cosa para evitar su locura y su muerte? ¿se trata de intentar convertir al individuo en algo que no es para tranquilidad de los que le rodean? ¿Insertarlo o reinsertarlo, como se quiera, en un mundo del cual no se siente partícipe? Quisiéramos pensar en la posibilidad de un AT orientado a la aceptación, desde lo individual y lo social, de la diferencia. Desde una forma distinta de ver el mundo, una realidad particular, desde el reconocimiento de esa realidad diferente ¿se trata de neurotizar al psicótico? ¿se puede? Es parte de la demanda que se nos hace…normalizar. ¿Podemos hacer eso? ¿qué significa normalizar? Recuerdo mientras escribo esto a una pareja literaria que escogió un colega y amigo, Kléber Duarte Barreto, para representar el trabajo del AT, estos son Don Quijote y Sancho Panza ¿quién acompaña a quién? Bueno, parece más lógico que sea Sancho el que cuida de que en los delirios de su Señor Don Quijote, no se lastime o los meta en demasiados líos, que haya de comer y lugar para dormir. Pero se establece una relación entrañable de afectos muy dispares, desde luego los de Don Quijote.

En otro orden de cosas, vemos también que en ocasiones los diagnósticos no coinciden del todo y encontramos pacientes cuyo diagnóstico de psicosis no es tan claro y por lo tanto la relación de trabajo no va a funcionar de la misma forma ni va a dar los mismos resultados, el vínculo que se establezca va a ser diferente. Pensamos que, justamente, en nuestro trabajo, donde otra de las funciones es la transmisión de información sobre los avatares de la vida del paciente, debería ser posible replanteárselo en el seno del equipo. Por que preocupa la rigidez del encasillamiento que resulta a veces de emitir un diagnóstico, que para el profesional puede ser útil, o no, para planificar una estrategia de tratamiento, y no se tiene en cuenta muchas veces la utilización que de eso puede hacer el sujeto, su familia y entorno, desde conformarse pues “me han dicho que eso no se cura nunca”, a correr a pedir la incapacidad que inhabilita a la persona para cualquier actividad de tipo laboral, menos mal que desde los gobiernos se ha pensado en emitir un dictamen con duración provisional, aunque sea por pura cuestión de política económica. O a entrar en una situación de pánico latente esperando que vuelva a repetirse un brote, porque seguro que va a volver porque es para siempre…creemos que no se abre así ninguna posibilidad de reinserción, ni de rehabilitación real, si no es entrando en el circuito cerrado de la red, sin plantearse ninguna otra posibilidad de salida. Es como una autorización a seguir siendo objeto, de tratamiento, de estudio, de estadísticas del gobierno, de goce de la familia. Es muy difícil tratar de mover eso cuando viene tan bien certificado.

No quisiera acabar sin trasladaros también una preocupación. Si bien es cierto que una de las funciones desde el origen del AT es la de recoger información privilegiada de los lugares cotidianos de la vida del paciente que de otro modo no se obtendría ¿qué tipo de información puede darse? ¿toda? ¿y cuando el paciente dice: no quiero que lo sepa nadie? No se trata de un adolescente en tratamiento donde se le avisa de que en ciertas informaciones que comportan riesgo para él o para otros será revisada la cuestión de la confidencialidad por si conviene trasladarlas a los cuidadores. ¿Cómo hacemos aquí, pues si ya por mera transferencia podemos “ser” figuras persecutorias? Bueno, ahí queda la pregunta.

Seguro que quedan muchas cuestiones por pensar pero también aquí haciendo mención de los límites, hay uno muy claro que es el tiempo de mi exposición, que está por acabar. Creo que ahora en el espacio del debate surgirán otras muchas cuestiones, o eso esperamos y seguro que en el encuentro de mañana donde lo que se va a presentar es la clínica se pondrán de manifiesto muchas de las cosas que hemos podido ver hoy aquí.

Para finalizar leeré un fragmento del trabajo de un grupo de Sao Pablo (Brasil) “Vias e trajetos do Acompanhamento Terapêutico”

“El lugar del AT es el del extraterrestre, de aquel que intenta, en la medida de lo posible, derrumbar el muro y salir con la locura a la calle, la locura del paciente y la suya, y se expone a las numerosas articulaciones de esta situación, pero haciendo de ella, de esta exposición, su lugar de potencia”.

Seminarios acreditados por el programa de formación de psicoterapeuta psicoanalítica.


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